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資深醫保人士總結多年經驗教你打擊騙保的絕招

來源: | 2019-07-27 13:56:57 | 人氣:

導讀:隨著反欺詐工作的逐步深入,對定點醫院監管工作越來越重,新成立的醫保機構人少業務生疏,為此筆者根據長時間的工作經驗總結出了“六查”、“六看”的工作方法,能使新手快速進入角

隨著反欺詐工作的逐步深入,對定點醫院監管工作越來越重,新成立的醫保機構人少業務生疏,為此筆者根據長時間的工作經驗總結出了“六查”、“六看”的工作方法,能使新手快速進入角色,也可以幫著智能審核軟件制作者作參考,有效的減輕工作量。

一查基本情況,看醫療保險欺詐的風險重點

(1)醫院性質、職工人數、收入規模、業務特點、藥占比、人均住院費用等基本數字。

(2)專業人員數、行業位次、住院病人區域、用藥特點、大型設備規模等專業數字。

通過基本數字可以快速分出醫院是綜合或專科,是靠技術或靠誘導等欺詐的風險點。如某綜合二級醫院,專業技術人員少、無大型設備,而住院病人較多、藥占比高、病人分布區域或類型(貧困戶、五保戶、留守老人)集中,可以初步判斷該院有誘導住院亂用藥的欺詐嫌疑。又如某院初查工作人員少、經營場地為租賃、床位少,病人多,收入較高、廣告夸大其詞。病人來源多為農村留守婦女,這種情況肯定的有欺詐騙保嫌疑。

二查住院病人,看有無過度醫療

(1)通過醫保軟件系統和住院登記初查醫院的病人分布;初核出重癥、手術、慢病、門診和住院等占的比。

(2)突擊查房,計算在院率,急重和普通病人的比率。

(3)暗訪病人,了解住院過程、繳費程序、用藥療程等。

通過以上程序初步分析出是否集中拉病人住院,是否小病大養,是否有拉病人回扣等嫌疑。如果突擊查房在院率不到50%,該院肯定有過度醫療騙保的嫌疑,可以暫停服務協議,立案查處。又如某綜合一級醫院,通過報表看出門診病人不足五十,住院病人達到五十以上,這種情況就不正常了,誘導住院的嫌疑線索出來了。再如某院住院病人區域高度集中,且多為五保戶、貧困戶、高齡老人等,誘導住院嫌疑就出來了。

三查住院病歷,看騙保的蛛絲馬跡

(1)通過篩選按科室、按病種、按費用總額或隨機抽查不低于10%的病例。

(2)病歷是最可靠醫療文書。

一是看病歷的真偽和冒名頂替,有無偽造病歷和冒名頂替的違法法行為。

二是從邏輯推測是否有欺詐,如從時間上推測,一個小病住院幾十天。再如外科急性病,從病歷看大量使用內科藥,這就有嫌疑了。再如一個項目治療超過當月天數、用藥量超過合理范圍、人死了還在記賬等等,通過簡單的邏輯分析就可以看出問題。

三是統計用藥和檢查,從中發現貓膩,如一個外科病人,大量使用燈盞花素,從一個病歷就可以推斷醫院有回扣嫌疑,可作為立案的依據。

四是通過住院時間、平均費用、輔助用藥就可以看出是否過度醫療,為全面檢查找到突破口。

總之,病歷是檢查醫院有無騙保的重要渠道,也是處罰的證據鏈,但專業性較強,就目前來講,雙方是不對等的。

四查醫院的資金往來,看怎樣誘導病人住院

(1)通過醫院的資金報表,看醫院的規模、人員待遇、資金來源、支出金額、資金流向,從大數據上鎖定醫院的資金動向。

(2)看醫院的的資金往來,重點查看資金去向,可以快速看出醫院騙保的倪端,如本年度購藥十萬元,加上庫存十一萬元,而醫院藥品收入二十萬元,這就不正常了。還有醫院購CT片子二百張,而從收入中看出拍了四百張病片子,顯然有問題。資金往來是醫院最真實的數據,從中可以發現醫院兩頭騙中間拿錢、疾病治療半真半假、陰陽處方、虛開藥品耗材、等違法違紀行為,如某醫院年購輸液管10000支,從收入中查出15000支的收入,陰陽處方就出來了。當然這方面技術含量較高,騙保較為隱蔽,想查出點什么,非一日之功。

(3)仔細排查醫院的現金流量,這是目前,特別是前幾年民營醫院誘導病人住院的資金支持主渠道,一般給中介人回扣費、退還病人預交款、贊助、虛假宣傳、不正當交易都能從中發現點滴,特別是白條人帳,幾乎100%都是違規行為。

(4)認真查找出院病人的結算清單、預交款收據、醫院同病人的資金往來就可看出減免起付線、減免自付比例、免費食宿、提取回扣等違規行為。

五查藥品耗材的購銷渠道,看亂用藥亂檢查

(1)查藥品耗材進貨渠道,列出前十名供貨商,如果不是獨家生產的藥品耗材,獨家控制一家醫院就可能有問題,對比前十家價格質量從中就會發現些什么。

(2)查醫院前十名藥品,特別是輔助用藥,要有回扣,主要就在這里面,特別是國家4+7實施后,有的藥降價幅度較大,可以重點檢查,如治療乙肝......藥原價570元一盒,現降價為十九元,如果某院去年銷售上萬合,差價500萬以上,以此移交相關部門應該是沒有問題了。現在媒體報道的中藥提取注射液幾乎都是靠回扣打開銷路的,我們從中打開缺口不是太難的事。

(3)查介入、骨科、檢驗等高耗值醫用材料,通過邏輯分析,推測過度醫療和亂檢查的事實,快速進入實質性檢查。如某院當年收治心臟病人100人,造影60%,支架40%,平均人放支架5個,當場就可以給醫院下過度醫療的結論。又如某院置換股骨頭50例,全部為進口的,這不是過度醫療嗎?在深入查查,估計問題更大了。另外,這幾年在檢驗領域更是數目驚心,可以說90%的住院病人都有過過度檢查、套餐式檢驗的事實。

(4)查檢查費、治療費占收入的比推測過度醫療、亂檢查的程度。這幾年國家控制藥占比,亂檢查直線上升,是造成醫保基金流失的重災區,應該作為檢查的重點。如果一個內科常規病人檢查費占了30%以上,陽性率低于50%,醫院就要有一個合理的解釋了。

六查問題線索,看欺詐的事實

目前醫保戰線點多線長,“兩定”數量巨大,各級又沒有專一的稽核隊伍,要想對定點醫療機構進行認真細致的核查幾乎是不可能的,通過對以上五點線索的歸集,和大數據的對比,可以歸納整理出系列線索,有針對性的核查,迅速的揭開蓋子,鎖定欺詐事實,不管是移交或自已處理,都能起到打擊少數,教育多數的目的,起到事半功倍的效果。問題線索主要有:

(1)過度醫療的線索:從住院天數、人均費用、突擊查房在院率、減免起付線、人為降低自付比例、門診與住院的比例等等。

(2)誘導住院:夸大宣傳、包吃包住、過度放大扶貧政策(這是目前民營醫院騙保的重要途徑)、病人來源區域或群體相對集中(某村、五保戶、貧困戶等)、病友協會、車接車送、贊助非醫療其他費用、介紹病人有提成等。

(3)掛床住院:在全面醫保的形勢下,冒名項替已經基本杜絕了,掛床住院是一種新的冒名項替,極具偽裝性,介于欺詐和事實的邊沿,只有通過經辦的反復檢查和智能監控通過在院率鎖定事實。

(4)藥品和耗材回扣:通過統計計算藥品、耗材、輔助用藥銷量和占收入的比例,確定核查的方向,通過媒體和已經暴露的案件確定檢查的重點,在目前大環境下,這一塊是較為容易突破的方向。

(5)大處方、亂檢查:實質上是過度醫療的一個形式,這種亂象重點表現在門診醫療上,大處方易高發在重慢病治療上,亂檢查主要在介入、骨科、放化療、化驗等科室,凡是醫院外包科室、合資購買的設備、廠方直接投資的,幾乎100%的有過度檢查的嫌疑。

(6)其他線索:通過邏輯推理鎖定的線索、病人反映的線索、檢舉揭發的線索、媒體揭露出的線索、群眾熱線反映的問題線索、信訪舉報的線索等都可以作為稽核的重要依據。


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